최근 동생이 진료비가 너무 많이 나왔다는 불만을 토로하던 도중 예전에 보았던 방송이 생각났다. MBC 불만제로에서 진료비 부당청구 환불 문제를 다루었던 일이 있었기 때문이다.

방송에서는 2004년에는 9억원 정도였던 진료비 부당청구 환불액이 2007년 상반기 동안만해도 86억원에 이르게 되는 등 사회적으로 문제와 관심이 커졌지만, 그럼에도 불구하고 여전히 부당 진료비가 청구되고 있다는 것이였다. 당시의 사례에서는 6000만원에 달하는 남편의 진료비 때문에 집까지 옮겼데 진료비 심사를 요청한 결과 부당청구액이 3000만원에 이르렀었다. 또한 어떤 사람의 경우는 선택진료를 택했는데 진료비 청구서에는 선택하지 않은 검사나 입원료 등의 항목에 진료비가 부과된 케이스도 소개되었다.

하지만 이러한 의료비 과다 청구에 대하여 대부분의 환자들은 계속 치료를 받아야 하는 현실이라 그러한 사실에 침묵하고 있을수 밖에 없었다.

병원에 내는 진료비는 국민이 내는 보험료로 운영되는 국민건강보험공단에서 부담하는 급여 항목(1) 과 환자 본인이 직접 내는 비급여 항목(2)으로 나뉜다. 그러나 진료비 청구과정에서 국민건강보험공단에 지급을 요청해야 할 급여 항목의 진료 비용(1)을 환자에게 부담시키는 경우가 있다.  공단에 지급 요청을 할 경우, 일부 진료비가 심사를 통해서 삭감될 수 있기 때문이다. 따라서 환급비용 발생은 주로 비급여 항목(2)에서 이루어 지는 편이다.
즉 보험이 적용되지 않는다 해서 비용을 지불했는데, 지불 후 확인해 보니 보험이 적용되는 항목이어서 환급을 받는 편이 대부분이라고 한다. 영수증에 급여항목(1)과 비급여 항목(2)이 나누어져서 제시되긴 하지만 자세한 내용을 환자들이 확인하고 알기가 쉽지 않다.
비급여 항목이 많이 나왔다면 부당청구를 의심할 수 있기도 하나 이를 확인하려면 건강보험심사평가원에 민원을 제기하는수 밖에 없다.

건강보험심사평가원에 민원을 제기할 경우, 직접 건강보험심사평가원을 방문 또는 우편으로 서류를 보내면 된다. 서류는 필요한 서류는 두가지로 신청서와 병원에 낸 진료비 영수증이다. 진료비 확인을 위한 법적 기한은 5년이지만 환자 본인이 당시 진료비 영수증과 진료비 세부 내역서를 모두 가지고 있다면 10년까지도 가능하다. (진료비 세부 내역서는 자세한 지료 내용이 적혀 있으며 규정에 따라 환자가 요구하면 병원에서 발급해 준다.)

진료비의 확인요청을 할 수 있는 사람은 (a) 병원에서 진료받은 사람 (환자) 본인은 물론 그 배우자도 가능하며,(b) 진료받은 사람의 직계 존비속 및 형제자매, (c) 진료를 받은 사람과 동일 건강보험(의료급여)관계가 있는 가입자 및 피부양자라면 가능하다.

[건강심사평가원 홈페이지예요.]

▷ 방문 상담?
    : 서울시 서초구 서초동 효령로 168 건강보험심사평가원 고객지원실 민원상담팀 (tel. 02-705-6198~6200)


신청된 접수는 건강보험 심사평가원이 병원이 제출한 자료를 토대로 심사를 하게되고 추후 결과는 환자에게 서면으로 통보하게 되는데, 만약 병원에서 과다 청구된 부분이 확인되면 해당 금액을 환자의 계좌로 송급하게 된다. 지난번 방송에서 봤을때 이제까지 과다 청구로 인해 환급된 액수는 최저는 몇 천원 부터 시작해서 많게는 수십만원까지 다양했다.

하지만 접수를 신청했다고 해서 심사가 다 통과되는 것이 아니다. 과다 진료비 청구 민원건이 늘었다 하더라도 어디까지 민원이며 민원건수에 비해 실제 과다진료비가 청구된 건수(심사가 통과된 수)는 많지 않은 듯 했다. 방송을 보고 자신의 진료내역에 대한 확인도 없이 무조건 접수하고 보자는 내용이 대부분인 모양이었다.
(또한 성형수술 등 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위.약제 및 치료재료는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조에 의거 요양급여의 대상에서 제외하도록 규정하고 이러한 비급여대상인 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 본인이 부담하여야 하고 비급여대상 진료로 인한 부작용 등 향후 진료도 모두 비급여된다.)

그 외 여러 방송에서 진료비 과다청구에 대한 것을 화제로 다루게 되자 건강보험심사평가원의 민원제기는 전보다 4~5배는 늘게 되었으며 이에따라 심사 후 추후 결과까지 통보받게 되는 기간이 예전보다 상당시간 길어졌다고 한다.

또한 알아두어야 할 것은 이같은 민원 발생 뒤에는 병원과 담당하신 의사선생님에 대한 신뢰하락이 이루어지면서 이미지에 마이너스가 되어 실제로 가장 큰 피해를 입게 되는 모양이었다.

(이해가 가지 않는 점은 평가원에서 신고자의 신분 및 신고 내용에 대해서는 비밀이 보장되며, 신고내용에 대한 검토 과정과 처리결과등은 비공개라고 명시하고 있는데, 병원측에서 민원을 제기한 사람에게 왜 민원을 취소해 달라고 요청을 하는 건 무엇인지?)

[프레시안북/글 강주성/정가 12000원]

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특히 환자의 권리를 지키기 위한 우리가 꼭 알아두어야 할 10가지 행동요령은 꼭 익혀두어야 할 사항들이다. (261~264쪽)

① 단골 의원·단골 약국을 정한다. 주변에 영수증과 처방전 2매를 발급 해주는 곳이 있다면 그곳으로 정한다.
② 영수증과 처방전에 표현된 단어 중 모르는 말이 없도록 한다. 모르는 말은 병의원이나 건강보험공단, 시민단체에 문의하여 알아본다.
③ 반드시 건강보험법에서 정해준 법정 영수증(또는 법정 간이 영수증)을 받아둔다. 병의원은 물론 약국에서도 영수증을 받아야 한다
④ 받아온 ‘처방전-의료 기관 영수증-약국 영수증’을 한 세트로 묶어서 잘 보관한다.
⑤ 입원 환자의 경우 퇴원할 때 반드시 병원에 ‘진료비 세부 명세서’를 달라고 해서 받아라. 외래 환자의 경우에도 진료비가 클 경우 발급을 요구해서 보관해라.
⑥ 최소한 2년에 1회는 건강보험공단 지사를 방문하거나 홈페이지를 이용하여 자신과 가족의 진료 내역을 확인한다(‘진료 내역 조회’ 서비스).
⑦ 진료비가 부당하게 나왔다고 생각될 경우 건강보험심사 평가원에 ‘요양급여 대상 여부 확인’을 신청한다. 인터넷 접수(www.hira.or.kr)도 가능하다.
⑧ 처방전에 꼼꼼히 메모를 해둔다.
⑨ 처방된 약의 성분, 효능, 복용 방법, 주의 사항 등을 자세히 알아본다.
⑩ 질병으로 병의원을 찾거나 건강 검진을 받게 될 때는 보관해둔 처방전을 가져가서 의사에게 보여준다.

책에는 이 행동 요령들 각각에 대한 좀 더 자세한 부가적인 설명이 있다.
아직까지 난 과다 청구된 진료비에 대한 민원을 제기한 적도 없고 그만큼 병원을 자주 다니는 편도 아니다.
어려서부터 감기에 걸리든 뭐든 앓아도 어머니께선 거의 병원에 데리고 가지시지도 않았고, 어지간하면 약국에서 약을 사먹고 집에서 푹쉬곤 하면 나았다. 하지만 의약분업이후 병원에 가게 되는 일이 전보다는 잦게 되었고, 한푼두푼 아끼다가도 어쩌다 한번 아파서 병원 한번 가게되면 주머니에 구멍뚤리듯이 술술 새어나가는 돈이 아깝다. 책을 읽고 난 후엔 돈도 돈이지만 나도 내 권리를 스스로 찾아야 겠다는 생각이 들게 된다.


그나저나 이 글의 요지는 뭐지 -_-;

p.s 그나저나 요즘은 의료보험 환급금으로도 보이스 피싱이 있나봅니다.
그와 관련된 블로그가 있어서 링크연결해 봅니다. ^^
http://detailbox.tistory.com/110